糖尿病最后阶段才用胰岛素？

　　据最新统计，在我国，每10个成年人里就有1个以上糖尿病患者。病人数量庞大，也因此很多人对糖尿病怎么治略懂一二……不过，在广州地区一家三甲医院的内分泌科，竟然出现一些患者确诊了糖尿病，医生就开出胰岛素，而且一用就是两三周。

　　广州日报全媒体记者前往了解时发现，他们已经做了长达18年的临床研究，这是他们创新的“先强化，后简化”治疗模式，目前已有超过5000多例糖尿病人获益，这一治疗方案也写进了中国Ⅱ型糖尿病防治指南中。

　　病例

　　她停胰岛素后14年不吃药控糖

　　年近六十的庄女士（化名）最近到中山大学附属第一医院内分泌科看病，要求“再戴一次胰岛素注射泵”，并说14年前做过这样的治疗。她的到来，让该科医生团队很是惊喜——庄女士可称得上是该科“先强化，后简化”疗法的最长时间受益者了。

　　原来，2005年，40多岁的庄女士偏胖，在一次体检中发现血糖值很高，于是到中山一院进一步检查治疗。“糖化血红蛋白超过11%，空腹血糖值达十三点几，餐后血糖已经高达17、 18了”，中山一院内分泌科主任李延兵教授回忆，但她的胰岛残留功能还是可以的，当时就建议她“先强化，后简化”治疗。

　　具体就是打一个疗程即2~3周的胰岛素，很好地控制了血糖值，等检测到胰岛功能恢复，后面的治疗就简单了。鉴于庄女士的自律性较好，医生随后开出饮食控制、运动锻炼处方，让她严格坚持。

　　庄女士此后一年按医嘱复诊，没有用过降糖药物，血糖也控制得很好。直到2019年，她在社区医院查血糖，发现血糖值飙升的情况连续近2个月了，她连忙又回医院看病。

　　当了解到“先强化，再简化”疗法失效后，还可以二次甚至多次反复戴胰岛素泵的，于是庄女士也要求二次戴泵。

　　误区

　　胰岛素并非一用就不能停

　　庄女士的病例可能让很多人不解：不是说用胰岛素代表到了糖尿病后期，就靠它来治疗胰岛素缺乏了吗？怎么还能停用呢？

　　“用了胰岛素就要长期用、用了会上瘾停不了等等，是临床上很大的误区。”李延兵指出，不仅病人有这样的看法，甚至一些非内分泌专科的医生也这样想。

　　造成这样的误解，主要是以前胰岛素治疗放在糖尿病最后治疗期使用，这时的病人胰岛功能太差，这时胰岛素作为不得已的手段，当然撤不下来。

　　也就是说，如果使用胰岛素的时间提前，不是胰岛细胞完全缺乏，胰岛功能还未受损到七七八八的阶段，那胰岛素作为治疗而非维持手段，当然可以撤下来了。

　　研究

　　糖化值9%以上先做胰岛素强化

　　在糖尿病治疗上，临床医生会按血糖状况来分层管理。

　　比如患者糖化血红蛋白一发现就超过8%的，使用单种降糖药物大概可以降一个百分点的糖化，就不可能降到7%以下，此时就会直接上联合用药了。

　　那么，如果糖化值真的太高，比如高于9%,口服药哪怕是联合用药，可能几联都不一定很好地降糖，又该怎么办？李延兵说，2000年左右，科室就开始钻研这种情况，既然能直接上联合，那直接上胰岛素可行吗？

　　2001年一项持续至今达18年的临床随访研究启动了，中山一院内分泌科最早提出“先强化，后简化”的治疗观点，发现新诊断的病人，如果平均糖化值在9%以上，直接先启用胰岛素，一个疗程持续2~3周，先把血糖严格控制好，帮助胰岛功能恢复，有一半以上的病人在未来1~2年内不用吃药，单纯饮食控制和运动就可以了；另外部分还需要用药的也可以简化治疗。

　　当然，治疗需要个体化，患者年龄、病程、胰岛功能残留程度、血糖高低、有没有合并症等都要综合考虑。

　　2001年至今，中山一院内分泌科团队已经有5000多例患者做了胰岛素强化疗程，其中一半左右是新诊断病人、一半左右是口服控糖失效后做该疗程的。该研究把严重高血糖即糖化值9%以上、空腹血糖值11.1以上，进行疗程胰岛素强化的治疗路径，自2007年到2017年进入每一版临床治疗指南，研究成果还获得了国家科技进步二等奖。

　　这项持续18年且至今还在继续的研究，扭转了“胰岛素最后阶段才用”的旧观念。

　　揭秘

　　让胰岛素当“帮工”

　　李延兵指出，严重高血糖刚刚诊断时，常常病人胰岛还是有相当功能的，只是在血糖飙升时胰岛不能发挥正常功能。这时用胰岛素，相当于人病了，干不了活儿，从外面请个帮工，从而降低血糖，解除高血糖导致的糖毒性，病人就趁机得到恢复——等胰岛功能有所恢复，又能分泌胰岛素了。而这个“帮工”过程，一般2~3周的一个疗程就够了，一确定严重高血糖，越早用，糖毒性越能尽快解除。

　　一般来说，如果糖尿病没有及时诊查出来，或者发病后一直血糖控制不好，15~20年基本上胰岛细胞数量就不够了。“临床研究中我们也有发现，10年病程左右一般胰岛细胞数量就较差了，但部分10~15年病程者还有逆转机会。”李延兵说。

　　李延兵指出，如果血糖值不是特别高，用口服药也可以达到同样的目的，那就不用胰岛素了。尤其要注意的是，胰岛素强化治疗是短期疗程，不主张不合理地长期使用。（来源：广州日报作者：全媒体记者何雪华）